急诊跌倒老年人群特发性正常压力脑积水诊治的初步探索

上传时间:2018-03-27 浏览次数:



导语

        特发性正常压力脑积水(iNPH)典型三联征:步态障碍、认知障碍、小便障碍,早期识别给予手术治疗可有效逆转病情改善患者生活质量。但因多见于老年人,常与其他老年人常见疾病如阿尔茨海默病、帕金森病、血管性痴呆等混淆,早期识别及鉴别诊断确实不易。中国微循环学会神经变性病专委会脑积水学组特与《老年医学与保健杂志》联手推出一系列iNPH专题,就iNPH诊断、管理、治疗等详细阐述,希望对各位专家同道有所帮助,也欢迎大家批评指正。




急诊跌倒老年人群特发性正常压力脑积水诊治的初步探索

 
方旭昊1,2,舒卫权2,高幸2,张杰3,何文杰4,徐荣1,毛仁玲2,钟平1
1. 复旦大学附属华山医院神经外科,上海200040;2. 复旦大学附属华东医院神经外科,上海200040;3. 复旦大学附属华东医院康复医学科,上海200040;4. 复旦大学附属华东医院医学影像科,上海200040
文章来源:老年医学与保健 2018 年第 24 卷第 1 期 


 
        [摘要] 目的 通过对比分析神经外科急诊跌倒致头部外伤老年患者的不同处理方法,探索老年特发性正常压力脑积水(idiopathic normal pressure hydrocephalus, iNPH)的诊疗要点。方法 调查神外急诊自发跌倒老年患者618 例,经头颅CT 检查提示Evans’指数大于0.3 的临床可疑iNPH 患者72 例,其中男性48 例、女性24 例。根据患者及家属治疗意愿分为腰大池-腹腔分流术(lumbo-peritoneal shunt, LPS)组(n=15)及观察组(n=57)。所有患者定期采用简易智能精神状态量表(mini-mental state examination, MMSE)、改良Rankin(modified Rankin scale, mRS)评级和日本特发性正常压力脑积水评分系统(idiopathic normal pressure hydrocephalus grading scale, iNPHGS)进行评估,并对评估结果进行比较。结果 临床可疑iNPH 患者占比11.7%。LPS 组所有患者术后三联征等临床症状不同程度好转,mRS 评级、MMSE评分和iNPHGS 总分较术前改善,差异有统计学意义(均P<0.05)。观察组患者MMSE 略有降低,差异无统计学意义。mRS、iNPHGS 总分及三联征等临床症状均有不同程度进展。结论 iNPH 患者的步态、平衡障碍和认知障碍可能是导致老年人跌倒至医院急诊就诊的重要致病因素,而LPS 分流手术可有效改善临床症状。
        [关键词] 跌倒;老年;特发性正常压力脑积水;腰大池腹腔分流术
 
Preliminary Exploration of the Diagnosis and Treatment of iNPH in Emergency Elderly Patients with Falls
Fang Xuhao1,2, ShuWeiquan2, Gao Xing2, Zhang Jie3, HeWenjie4, Xu Rong1, Mao Renling2*, Zhong Ping1*
1. Department of Neurosurgery, Huashan Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai, 200040; 2. Department of Neurosurgery,Huadong Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai, 200040; 3. Department of Rehabilitation Medicine,Huadong Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai, 200040; 4. Department of Radiology,Huadong Hospital Affiliated to Fudan University,Shanghai, 200040; P. R. China
*Corresponding author: Mao Renling, E-mail: 18939953717@189.com
Zhong Ping, E-mail: zhp228899@163.com
 
        [ABSTRACT] Objective To explore the key points in diagnosis and treatment of idiopathic normal pressure hydrocephalus(iNPH) in elderly patients by comparing the results of different treatments for the emergency elderly patients with falls in neurosurgical department. Methods 618 elderly patients of spontaneous fall were investigated; cranial CT scanning indicated 72 out of the 618 were clinical suspected iNPH patients with Evans' index over 0.3, including 48 male and 24 female; the patients were divided into 2 groups based on the intention of patients and their family members: LPS group (lumbo-peritoneal shunt) (n=15)and observation group (n=57); regular evaluations with MMSE (mini-mental state examination), mRS (modified Rankin scale)and Japanese iNPHGS (idiopathic normal pressure hydrocephalus grading scale) were performed on all the 72 patients and the evaluation results were compared. Results The clinical suspected iNPH patients took up 11.7%of all the 618 patients; the clinical symptoms of the patients in LPS group were improved at certain degrees after operation and the evaluations of mRS, MMSE and iNPHGS showed out better results than those before operation, the difference was of statistical significance (P<0.05); the scores of MMSE of the patients in observation group were slightly lower in the 12th of the follow-up but the difference was of no statistical significance; deterioration in mRS and iNPHGS evaluation as well as in clinical symptoms were found in patients in observation group. Conclusions Gait, balance disorder and cognitive impairment of iNPH patients may be an important pathogenic factor that causes the elderly to fall and be sent to the emergency department of hospital; LPS surgery is an effective way to improve clinical symptoms of iNPH patients.

        [KEYWORDS] fall; elderly; idiopathic normal pressure hydrocephalus (iNPH); lumbo- peritoneal shunt (LPS)
 
        跌倒是指突发不自主的、非故意的体位改变,倒在地上或更低的平面上[1]。急诊跌倒的老年患者危险因素很多[2],但是由特发性正常压力脑积水(idiopathic normal pressure hydrocephalus, iNPH)引起的跌倒很少被提及。本研究通过对比分析72 例神经外科急诊跌倒致头部外伤老年患者的临床症状、影像学资料、疾病诊断、基础疾病、诊治方案和诊疗效果等,探索跌倒老年人群中iNPH 患者的诊疗要点。
 
1 资料与方法
 
        1.1 研究对象  调查2015 年5 月1 日—2016 年10 月31 日在复旦大学附属华东医院神经外科急诊就诊的自发跌倒老年患者618 例,结合头颅电子计算机断层扫描(computed tomography, CT)检查后考虑为临床可疑iNPH 患者72 例,其中男性48 例、女性24 例,年龄60~90 岁,平均(74.3±8.2)岁。根据患者及家属治疗意愿将临床可疑iNPH患者分为腰大池-腹腔分流术(lumbo-peritoneal shunt, LPS)组(n =15)及观察组(n =57),2 组在性别、年龄、教育程度、基础疾病和误诊误治方面,差异无统计学意义(P
>0.05),见表1。本研究经复旦大学附属华东医院伦理委员会审查批准。


 
 
        1.2 纳入标准  采用2016 年中国专家共识[3]、2012 年日本指南[4] 及2005 年国际iNPH 指南[5] 作为诊断标准,同时符合以下条件:(1)年龄≥60 岁;(2)因步态或平衡障碍导致的自发跌倒;(3)伴有认知功能障碍和/或尿失禁;(4)CT 示Evans’指数>0.3。
 
       1.3 排除标准  (1)继发于外力作用导致的跌倒,包括出血及缺血性脑卒中;(2)蛛网膜下腔出血、脑室出血、重型颅脑外伤及脑膜炎等导致的继发性正常压力脑积水。
 
        1.4 治疗方法  LPS 组患者经腰椎穿刺检测脑脊液压力90~180 mmH2O,腰穿放液试验阳性为手术前提条件。患者全身麻醉后,取右侧卧位,常规消毒铺巾。选用法国索菲萨抗磁型单向可调压阀门分流装置,根据腰椎穿刺测压结果设定初始压力。术中细针穿刺引导,通过L3~L4 椎间隙置入蛛网膜下腔端管。腰部侧方3 cm 切口,将阀门置于髂前上棘内侧皮下。左下腹部反麦氏点切口3 cm,逐层切开,置入腹腔端管,分流管经皮下隧道相通。观察组患者无特殊治疗,仅对基础疾病予以对症治疗,专病门诊每3 个月随访1 次。
 
      1.5 疗效评估  所有患者定期采用简易智能精神状态量表(mini-mental state examination, MMSE)、改良Rankin 评级(modified Rankin scale, mRS)和日本特发性正常压力脑积水评分系统(idiopathic normal pressure hydrocephalus grading scale, iNPHGS)进行评估。至12 个月时共随访59 例,包括LPS 组15 例和观察组44 例,余13 例中4 例死亡,9 例失访。
 
       1.6 统计学方法  采用SPSS21.0 进行统计分析,计数资料以率表示,计量资料以均数±标准差(
 ±s)表示。计数资料采用χ2检验或Fisher 精确概率法检验,计量资料采用配对t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
 
2 结果
 
        2.1 LPS 组治疗前后比较  LPS 组术后无感染、出血或死亡等严重并发症,1 例患者出现术后头痛、2 例患者出现头晕,调高阀门压力后均缓解。术前MMSE评分6~25 分,平均(17.13±7.92)分,术后12 个月8~28 分,平均(22.80±4.66)分,差异有统计学意义(P
<0.05)。术前mRS 评级2~4,平均(3.40± 0.74),术后12 个月mRS 评级1~3,平均(1.53±0.83),差异有统计学意义(P<0.05)。术后12 个月,所有LPS组患者三联征等临床症状不同程度好转,iNPHGS 总分及各部分评分均降低,差异有统计学意义。见表2。
 

 
        2.2 观察组随访前后比较  随访至12 个月,44 例患者MMSE略有降低,但差异无统计学意义。mRS、iNPHGS总分及三联征等临床症状均不同程度进展。见表3。
 


 
       2.3 2 组随访前后比较  LPS 组较观察组病程更长,完整三联征比例更高,Evans'指数更大,差异有统计学意义(P
<0.05)。术后12 个月LPS 组MMSE、mRS与iNPHGS 等各项评分均明显改善,提示病情好转;观察组MMSE、mRS 与iNPHGS 等各项评分恶化,提示病情进展,LPS 组优于观察组。
 
3 讨论
 
       美国疾病预防控制中心2006 年公布的数据显示65 岁以上老年人每年的跌倒发生率约为33%。跌倒可导致各种损伤,降低生活质量,增加死亡率和医疗费用[6]。跌倒的危险因素很多,其内在因素包括衰老和疾病等。疾病因素中帕金森病、短暂脑缺血发作、认知功能下降与痴呆等被认为是老年人跌倒的主要危险因素[1,6-8],而由iNPH 引起的跌倒却很少被提及。
 
       iNPH是指成人发病原因不明的以步态/平衡障碍、认知障碍和尿失禁(Hakim 三联征)为典型表现的临床综合征,影像上脑室扩大,腰穿测压在70~ 200mmH2O [3-5,9]。德国与挪威的资料显示iNPH 的年发病率分别为1.08/10 万人[10] 及5.5/10 万人[11],日本61岁以上人群iNPH 患病率约为1.1% [4],目前我国缺乏相关统计资料,估计与日本相当。本研究中临床可疑iNPH 患者占所有同期神经外科急诊就诊自发跌倒老年患者的11.7%,比例不容忽视。
 
       患者步态及平衡功能障碍往往是首先出现也是最主要的临床症状,常被描述为碎步、磁性步态或黏性步态等。早期步态障碍较轻,随着时间推移,逐渐加重,晚期甚至不能行走[3]。任一阶段的患者步态及平衡功能障碍不仅干扰患者行走,而且经常造成患者跌倒,给患者的心理和生理造成极大的压力和负面影响,从而严重影响患者的生活质量。随着时间推移,认知障碍加重,跌倒概率增加,形成恶性循环,后期往往发展到瘫痪、严重痴呆及尿失禁等[5]。虽然在iNPH患者中跌倒现象很常见,但在既往绝大多数关于跌倒的研究中,由iNPH 引起的跌倒被严重低估,甚至被忽略[2,6-8,12]。近来有三维步态研究表明,iNPH 患者步态异常的双侧性可能导致其跌倒发生率比脑卒中患者更高[13],因而iNPH 导致的跌倒急需得到重视。
 
       在临床工作中,神经外科急诊就诊的跌倒患者常为“不慎跌倒致头部外伤”,诊断常为“头部外伤”。常规检查头颅CT 提示“老年脑改变,脑萎缩,多发性腔梗”等,常规诊疗可能到此结束。但若进一步询问病史常可发现患者有反复跌倒、痴呆和尿失禁等情况,可能已多次就诊,但未得到明确的疾病诊断及有效的解决方案。因此,如果患者具有较典型的Hakim三联征,结合脑室扩大,需考虑为临床可疑iNPH,腰穿放液试验得到阳性结果可进一步临床诊断[4-5]。然而医疗实践中,多数医务人员对iNPH 并不熟悉,更缺乏公众教育,因此患者接受治疗的意愿往往较低。本研究实施过程中,经过严格培训的研究人员积极向患者及家属进行科普和宣教,经过努力15 例(21%)患者接受脑脊液分流手术,术后12 个月mRS、MMSE与iNPHGS 等各项评分指标均明显改善,且有统计学意义。
 
       脑脊液分流手术是目前治疗iNPH 惟一确切有效的方法[4,14]。早期手术能明显改善患者病情及预后[9]。进一步分析发现,LPS 组较观察组患者整体生活质量评分mRS 更差,症状更重,病程更长,说明接受手术治疗的患者往往病情更重,尤其是反复跌倒、痴呆和尿失禁等导致患者生活质量低下。但即使是这些患者,行脑脊液分流手术亦可取得良好效果,改善了患者的生活质量,减轻了家属的照料负担[4,14-15]。值得注意的是,目前神经外科分流的手术方式主要包括脑室腹腔分流和LPS 等,本研究采用不涉及颅脑手术的LPS 治疗iNPH 并证明其安全有效[4,16]。另外,也有部分患者分流术后病情好转,但之后症情反复,经过向下调节阀门压力可重新改善症状,这也是早期固定压力阀门的分流手术术后评估分流效果不佳的重要原因之一。
 
       虽然iNPH在具有步态/平衡障碍和认知障碍等症状的老年人群尤其是跌倒老年人群中诊断率逐步升高,但该病的总体诊断率仍很低,得到有效治疗的患者更少。因此,急需加强对医务人员的教育及公众教育,更待大规模的流行病学资料明确疾病的患病率、发病率及疾病负担,并进一步研究疾病的发病机制和防治措施,从而有望提高对iNPH 的早期识别和早期诊断,减少误诊误治,预防跌倒,提高老年人的生活质量。此外,如何提高临床诊断iNPH 患者接受分流手术治疗的比率,不开颅、操作简便、创伤小且效果优的LPS 或是一线选择。
 
       综上所述,iNPH 可能是老年认知障碍和步态障碍相关疾病的重要组成部分,是导致老年人跌倒而至医院急诊就诊的重要致病因素。脑脊液分流手术可有效改善临床症状,使患者及其家庭成员在生理、心理及经济上获益。本研究虽为回顾性病例分析研究,但本研究的意义在于首次提出老年人群中由iNPH 引起的跌倒被严重低估甚至被忽略。经过努力,部分患者接受了分流手术,取得了良好的效果。相信随着更多的iNPH 患者接受及时诊断治疗,有望进一步设计出更为严格的随机对照试验。
 
参考文献
 
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作者简介:

脑积水学组成员在第九届ISHCSF年会上与会议主席Morris教授合影(右三:毛仁玲教授,左二:方旭昊医生)

 
  毛仁玲,主任医师、教授,复旦大学附属华东医院神经外科主任。毕业于上海医科大学,从事神经外科工作 32 年,积累了大量脑外科疾病的诊断与治疗经验。曾于复旦大学附属华山医院神经外科工作 30 年,并作为我国派驻专家于澳门回归之际参与当地政府医院工作。2015 年作为引进人才,成为复旦大学附属华东医院神经外科学科带头人。在常压性脑积水的诊断治疗,尤其是腰大池-腹腔分流术治疗老年人常压性脑积水方面积累了大量丰富的经验,并有着独到见解。现任中国微循环学会神经变性病专业委员会脑积水学组常务委员和上海市医师协会神经外科分会委员。 作为第一完成人或主要参与者的数项常压性脑积水研究课题获得了中国自然与卫生和计划生育委员会等方面的资助。作为并列第一完成人的《影响脑损伤患者康复的重要因素-慢性正常压力脑积水的临床研究》获第七届上海康复医学科技奖一等奖。


 
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